DROGAS ANTIANGIOGÉNICOS
LA RETINA
La retina es un tejido sensible a la luz que cubre la pared interna del ojo. Está formada por fibras y células neurológicas que se unen para formar el nervio óptico. Su función es convertir la luz recibida en estímulos nerviosos que se trasmiten al cerebro, produciendo las imágenes. Es un tejido muy sensible y pequeñas alteraciones en ella pueden llevar a la ceguera.
LA MÁCULA
La mácula se ubica en la zona temporal de la retina, es una pequeña depresión y es responsable de la visión central, lectura, visión de los detalles y colores, cuando hay buena iluminación. El resto de la retina con el nervio óptico, son responsables de la visión nocturna y periférica o campo visual. La mácula se puede degenerar, es decir, alterar su estructura. Este tejido es sumamente especializado, y puede afectarse en personas de edad media o avanzada, donde el envejecimiento y factores nutricionales juegan un papel fundamental. Afecta en general a los dos ojos, no siempre al mismo tiempo.
Numerosas enfermedades oculares ocasionan lesiones en la mácula las que, en forma genérica, se conocen como maculopatías.
MACULOPATÍAS
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)
La Degeneración Macular, es la principal causa de disminución o pérdida grave de agudeza visual central, en personas mayores de 65 años. En esta enfermedad tienen un papel importante los factores genéticos, ambientales, alimenticios y relacionados con la salud general (hipertensión arterial o diabetes).
El diagnóstico precoz con nuevos métodos de estudio y tratamientos, como los fármacos antiangiogénicos intravítreos, han modificado significativamente la evolución natural de la DMRE.
Síntomas
El más característico es la pérdida de agudeza visual, caracterizada por aparición de una mancha central, dificultad para percibir los detalles y formas de los objetos. Las líneas rectas se ven onduladas o torcidas, las palabras de una página se perciben borrosas o el centro de la imagen está más distorsionado que el resto.
Hay dos formas de presentación, con diferencias de síntomas:
- Forma seca o atrófica, es la más común y menos agresiva. El efecto principal es un adelgazamiento de la mácula, afectando directamente la visión para la lectura, donde el paciente pretende enfocar una palabra, aparece una mancha oscura que no se lo permite. La forma seca puede avanzar y causar pérdida de visión central, sin que por ello, deba convertirse en la forma húmeda, pero también puede repentinamente hacerlo.
- Forma húmeda, neovascular o exudativa, es de aparición más aguda y agresiva. Presenta una visión distorsionada desde el inicio con distorsión de las líneas rectas. Esta afección provoca el crecimiento de nuevos vasos mal formados (anormales), muy frágiles, que se rompen fácilmente, pudiendo sangrar y liberar fluido (plasma sanguíneo).
Hay otros tipos de degeneración macular, como las hereditarias, en personas jóvenes (degeneración macular juvenil), causada por una enfermedad renal. Si la DMRE afecta solamente uno ojo, puede, a veces pasar inadvertida en su etapa inicial.
Visión normal
Degeneración macular incipiente
Degeneración macular avanzada
La DMRE es más frecuente en mujeres caucásicas mayores de 65 años, con antecedentes familiares de padecerla. El tabaquismo (+ de 25 cigarrillos/día), baja ingesta alimenticia de antioxidantes, o las personas que presentan altas concentraciones de colesterol sérico, enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial y arterosclerosis).
Diagnóstico
A partir de síntomas característicos ya mencionados, se realiza un examen del fondo de ojo mediante la dilatación de la pupila, para observar si hay cambios en los vasos sanguíneos y en la morfología de la mácula, principalmente.
Un examen sencillo es la observación de un cuadriculado, para determinar si las líneas rectas se deforman o se tuercen (Test de Amsler).
Rejilla de Amsler
Visión normal
Visión con Degeneración Macular
Además se puede realizar una angiografía digital de la retina con fluoresceína. Se inyecta un colorante (fluoresceína), en la vena del codo para que fluya por el torrente sanguíneo y llegue a los vasos de la retina. Se toman fotografías seriadas, permitiendo apreciar con mayor claridad las alteraciones de la retina y de su vascularización.
Otro método innovador y de apoyo para el diagnóstico es la OCT (Tomografía de Coherencia Óptica), que permite seccionar óptimamente el tejido macular, de manera no invasiva, y con una altísima resolución, que permite una excelente evaluación de la mácula y el tejido subyacente.
Estos estudios ayudan a realizar un diagnóstico diferencial, programar el tratamiento y objetivizar el seguimiento.
Tratamiento
En el caso de degeneración macular húmeda, si los vasos anormales no están en la mácula, se realiza una fotocoagulación mediante láser para evitar nuevas hemorragias.
Actualmente, existen fármacos llamados antiangiogénicos, que se aplican dentro del vítreo para que los vasos anormales que se formaron debajo de la mácula, dejen de tener vitalidad.
El control periódico del fondo de ojo puede prevenir la aparición de algunas formas de degeneración macular.
MACULOPATÍA DIABÉTICA (EDEMA MACULAR)
La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera legal en los países occidentales. Aproximadamente 20 millones de personas están afectadas en todo el mundo por esta enfermedad. El edema macular diabético es la causa más frecuente de pérdida de visión en el diabético, que a veces es irreversible. Se trata de una alteración macular con engrosamiento de la misma por acumulación de fluido (edema macular). Se reconocen tres tipos de lesión macular provocado por la Diabetes Mellitus: edema macular focal, edema macular difuso y maculopatía isquémica (por falta de aporte sanguíneo a la mácula, forma muy grave). En estos casos los tratamientos son algo más complejos y también de pronóstico visual muy reservado.
MACULOPATÍA MIÓPICA EXUDATIVA
La maculopatía de la miopía se caracteriza por presentar lesiones con microroturas en una de las capas de la retina a nivel macular con posterior cicatrización y pigmentación.
Es más común en miopías elevadas (de más de 8 dioptrías). Hay una forma neovascular similar a la DMRE en la cual crecen vasos anormales. Se diferencia en que la lesión suele ser más pequeña. El tratamiento es con drogas antiangiogénicas. Al igual que todas las lesiones exudativas maculares, mientras mas rápido se instaure el tratamiento, mejor será la respuesta.
Otra de las maculopatías frecuentes es la membrana epirretinal macular. Se caracteriza por tener una membrana transparente como un “velo” por encima de la mácula, muchas veces causada por el desprendimiento posterior del vítreo. Esta membrana, puede contraerse, provocando una «arruga» en la mácula (macular pucker), en inglés. Generalmente no altera gravemente la visión (excepto cuando se produce la arruga macular). No suelen progresar tan rápidamente como las anteriores. Su tratamiento es la extracción quirúrgica, pero para ello se requiere un exhaustivo examen oftalmológico para evaluar riesgo y beneficio.
ANTIANGIONÉNICOS
Son agentes químicos o biológicos que inhiben o reducen la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis). Estos agentes se comenzaron usando para combatir algunos tipos de cáncer. En Oftalmología se usan porque causan inhibición de la actividad de estos vasos anormales que forman la membrana neovascular, por debajo de la mácula.
Algunos ejemplos de estos fármacos usados en Oftalmología son:
Bevacizumab, nombre comercial: Avastin
Ranibizumab, nombre comercial: Lucentis
Pegaptanib de sodio, nombre comercial: Macugen
En oftalmología están indicados para las siguientes afecciones:
- Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE), neovascular, exudativa ó húmeda
- Retinopatía Diabética Proliferativa (etapa avanzada de la enfermedad)
- Glaucoma Neovascular
- Trombosis Isquémicas Venosas de la Retina.
Los antiangiogénicos se aplican mediante la inyección intravítrea, generalmente tres aplicaciones, una por mes, dependiendo siempre de la indicación del especialista y de la respuesta clínica al tratamiento. A veces puede ser combinado con láser.
Este tratamiento está contraindicado en embarazadas, pacientes tratados con hormonas, infección ocular o en zona circundante, o con inflamación intraocular grave.